Pendaftaran Donor Darah

No. HP / WhatsApp (Penting!)

Sudah pernah daftar? Masukkan No HP lalu klik tombol Cek agar data otomatis terisi.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Alamat Domisili

Pernah donor darah sebelumnya?

Pernah

Belum Pernah

Kapan terakhir donor darah?

Kurang dari 3 Bulan

Lebih dari / Sama dengan 3 Bulan

Apakah saat ini dalam kondisi sehat jasmani dan rohani?

Ya

Tidak

Sedang mengonsumsi obat tertentu? (antibiotik, anti nyeri, dsb)

Ya

Tidak

Sedang hamil / menyusui / menstruasi? (Khusus Wanita)

Ya

Tidak

Saya Laki-laki

Berkenan dihubungi untuk acara donor berikutnya?

Ya

Tidak

Saya menyatakan data ini benar. Saya memahami persyaratan medis dan menyetujui Pendaftaran Donor Darah.