Donor Darah Masjid Ilhami Sawangan
Home
Antrian
Event
Daftar Donor
Login
Formulir Pendaftaran Donor
Daftarkan diri Anda untuk Event Donor Darah
Pilih Event Donor
-- Pilih Event yang ingin diikuti --
DONOR DARAH MASJID ILHAMI SAWANGAN 2 MEI 2026 (02 May 2026)
Data Diri Pendonor
No. HP / WhatsApp (Penting!)
Cek Data Saya
Sudah pernah daftar? Masukkan No HP lalu klik tombol Cek agar data otomatis terisi.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Alamat Domisili
Usia (Tahun)
Berat Badan (Kg)
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Tidak Tahu
Skrining Kesehatan Awal
Pernah donor darah sebelumnya?
Pernah
Belum Pernah
Kapan terakhir donor darah?
Kurang dari 3 Bulan
Lebih dari / Sama dengan 3 Bulan
Apakah saat ini dalam kondisi sehat jasmani dan rohani?
Ya
Tidak
Sedang mengonsumsi obat tertentu? (antibiotik, anti nyeri, dsb)
Ya
Tidak
Sedang hamil / menyusui / menstruasi? (Khusus Wanita)
Ya
Tidak
Saya Laki-laki
Berkenan dihubungi untuk acara donor berikutnya?
Ya
Tidak
Saya menyatakan data ini benar. Saya memahami persyaratan medis dan menyetujui Pendaftaran Donor Darah.
Kirim Pendaftaran